Tenecteplase vs Alteplase in LVO — Evidence Review 2025

Overview

ความแตกต่างสำคัญ: ขึ้นกับเวลา

Thrombolysis-to-Puncture Time (TTP) — ตัวแปรสำคัญ

TTP < 60 นาที

Early Recanalization

TNK vs ALT

19% vs 9.1%

mRS 0–2 at 90d

61% vs 49%

✓ Tenecteplase ดีกว่าชัดเจน

TTP ≥ 60 นาที

Early Recanalization

20.8% vs 19.3%

mRS 0–2 at 90d

48% vs 47.5%

≈ ไม่ต่างกัน

ประสิทธิภาพเหนือกว่า

TNK ฉีดง่าย (bolus) → ลดเวลา IVT → ไป thrombectomy เร็ว → ได้ reperfusion ดีกว่าเมื่อ TTP สั้น

ความปลอดภัยเทียบเท่า

sICH, parenchymal hematoma type 2, และ mortality ไม่ต่างกันระหว่างสองยา

Drug Comparison

Pharmacology: ทำไม Tenecteplase จึงแตกต่าง

Tenecteplase

Dose0.25 mg/kg

RouteSingle IV bolus

Fibrin specificity~10× สูงกว่า

Half-life20–24 นาที

PAI-1 resistanceสูง

Infusion time0 นาที (bolus)

Costต่ำกว่า

Alteplase

Dose0.9 mg/kg

RouteIV infusion 60 นาที

Fibrin specificityปานกลาง

Half-life4–6 นาที

PAI-1 resistanceต่ำ

Infusion time60 นาที

Costสูงกว่า

ESO 2023 + AHA/ASA Guideline Update

TNK 0.25 mg/kg ได้รับการรับรองเป็น alternative ที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเทียบเท่า alteplase สำหรับ AIS ภายใน 4.5 ชั่วโมง

Landmark Trial

BRIDGE-TNK — ที่เปลี่ยน Standard of Care

Phase III RCT — NEJM 2025

Intravenous Tenecteplase before Thrombectomy in Stroke

N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2503867

550pts

Total patients

4.5hr

Time window

16min

Median TNK→Puncture

mRS 0–2

52.9%

Thrombectomy alone

44.1%

RR 1.20 (95% CI 1.01–1.43) · P = 0.04

✓ ดีกว่า: Functional Independence

TNK + thrombectomy ให้ mRS 0-2 ที่ 90 วัน สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (52.9% vs 44.1%)

✓ ปลอดภัย: sICH ไม่ต่าง

Symptomatic ICH และ mortality ไม่แตกต่างกันระหว่างสองกลุ่ม

⚠ ระวัง: Contrast Extravasation

พบมากกว่าในกลุ่ม TNK (63.8% vs 50.0%) — ต้องติดตาม

⊕ ข้อสังเกต

Median time จาก TNK ถึง puncture เพียง 16 นาที — TTP สั้นมาก สอดคล้องกับ cohort analysis

Cohort Study

TTP Determines Differential Effect — Cohort ที่ใหญ่ที่สุด

Multicenter retrospective cohort, n = 1,003 LVO patients ได้ bridging therapy (IVT → mechanical thrombectomy). TNK 488 patients vs ALT 515 patients

Outcome	TNK <60 min	ALT <60 min	TNK ≥60 min	ALT ≥60 min	Significant?
Early Recanalization	19.0%	9.1%	20.8%	19.3%	Yes (<60)
mRS 0–2 at 90d	61.0%	49.0%	48.0%	47.5%	Yes (<60)
sICH Risk	Similar trajectory ↑		Similar trajectory ↑		NS
PH Type 2 Risk	Similar trajectory ↑		Similar trajectory ↑		NS

Clinical Implication

เมื่อ TTP ยาวนาน ≥60 นาที ทั้งสองยามีประสิทธิภาพเทียบเท่ากัน — clot สัมผัส lytic มานานพอจนถึง equilibrium นี่คือเหตุผลว่าทำไม TNK ซึ่งฉีดเร็วกว่าจึงมี advantage เฉพาะเมื่อ TTP สั้น

Systematic Review

Meta-Analysis: 5 RCTs, n = 1,028 LVO patients

Frontiers in Neurology, 2025 — SR + MA of 5 RCTs comparing TNK vs ALT in AIS patients with confirmed LVO. Primary: mRS 0-1 at 90d. Secondary: mRS 0-2, early neurological improvement, successful reperfusion (eTICI ≥2b), safety outcomes.

Outcome	Risk Ratio	95% CI	P-value	Interpretation
mRS 0–1 (Excellent)	RR 1.18	1.00–1.40	0.05	Borderline sig
mRS 0–2 (Good)	RR 1.18	0.90–1.54	0.23	NS
Early Neuro Improvement	RR 1.00	0.57–1.77	1.00	NS
Successful Reperfusion	RR 1.15	0.93–1.44	0.20	NS
Parenchymal Hematoma	RR 1.01	0.70–1.45	0.98	NS
Symptomatic ICH	RR 1.14	0.62–2.10	0.68	NS
3-Month Mortality	RR 1.22	0.52–2.84	0.65	NS

สรุป Meta-Analysis

TNK เป็น alternative ที่เทียบเท่า ALT ใน LVO โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงด้านความปลอดภัย และมีแนวโน้มดีกว่าเล็กน้อยใน mRS 0-1 (borderline) ประโยชน์เด่นคือ ease of administration (single bolus) และ lower cost

Clinical Practice

Summary & Recommendations

1
ใน LVO ที่มี plan ทำ thrombectomy — ให้ TNK 0.25 mg/kg IV bolus แทน alteplase ถ้าทำได้ (มีหลักฐานจาก BRIDGE-TNK ว่าดีกว่า thrombectomy alone อย่างมีนัยสำคัญ)
2
Minimize TTP ให้น้อยกว่า 60 นาที — TNK มี advantage ชัดเจนกว่า ALT เมื่อ TTP <60 นาที (mRS 0-2: 61% vs 49%) ควรเริ่ม thrombectomy ภายใน 60 นาทีจาก thrombolysis start
3
Safety ไม่ต่างกัน — sICH, parenchymal hematoma type 2, และ 3-month mortality ไม่แตกต่างกันระหว่างสองยา (NNT สูงกว่า NNH)
4
ขนาด TNK ที่แนะนำ: 0.25 mg/kg IV bolus — ไม่ใช่ 0.4 mg/kg (ขนาดสูงกว่าไม่ได้ benefit เพิ่มขึ้นแต่อาจเพิ่มความเสี่ยง)
5
Guidelines รองรับแล้ว — ESO 2023 และ AHA/ASA รับรอง TNK 0.25 mg/kg เป็น alternative ที่เทียบเท่า alteplase สำหรับ AIS ภายใน 4.5 ชั่วโมง
6
เมื่อ TTP ≥ 60 นาที — ไม่มีความแตกต่างระหว่างสองยา อาจใช้ตาม availability และ ease of use เป็นหลัก

Sources

References

RCT

Intravenous Tenecteplase before Thrombectomy in Stroke (BRIDGE-TNK)

N Engl J Med. 2025 | n=550 | Phase III RCT | doi:10.1056/NEJMoa2503867

Coh

Thrombolysis-to-Puncture Time Determines the Differential Effect of Tenecteplase vs Alteplase in LVO

Stroke. 2025 | n=1,003 | Multicenter Retrospective Cohort | doi:10.1161/STROKEAHA.125.054791

SR

Tenecteplase versus alteplase for IV thrombolysis of acute ischemic stroke patients with LVO: systematic review and meta-analysis

Front Neurol. 2025 | n=1,028 | 5 RCTs | doi:10.3389/fneur.2025.1487711

Coh

Association of Time to Thrombolysis With Early Reperfusion After Alteplase and Tenecteplase in Patients With LVO

Neurology. 2024;102(7):e209166 | doi:10.1212/WNL.0000000000209166

Rev

Tenecteplase versus alteplase for acute stroke within 4.5 hours (ATTEST-2)

Lancet Neurol. 2024 | Systematic Review + RCT | doi:10.1016/S1474-4422(24)00377-6