# EVT in Large Core Infarction: Landmark Trials Review 2026
## Journal Club for Neurologist Conference
---
## Executive Summary
**Background:** การทำ EVT (Endovascular Thrombectomy) ในผู้ป่วย large core infarction เคยถูก excluded ใน trials แรกๆ เนื่องจากกังวลเรื่อง hemorrhagic transformation และไม่มี salvageable tissue แต่หลังจากมี trials สำคัญ 3 ตัวออกมาในปี 2022-2023 ทำให้ paradigm เปลี่ยนไปอย่างมีนัยสำคัญ
**Key Message:** จาก 2026 AHA/ASA Guideline – EVT แนะนำให้ทำได้ใน large core (ASPECTS 3-5) โดยอาศัยเพียง NCCT ไม่จำเป็นต้องมี perfusion imaging ทุกราย
---
## The 3 Landmark Trials
### 1. RESCUE-JAPAN LIMIT (2022)
| ข้อมูล | รายละเอียด |
|--------|-------------|
| **Design** | Multicenter, open-label, blinded endpoint (PROBE) |
| **n** | 203 patients |
| **Population** | LVO + ASPECTS 3-5 หรือ core 70-100 mL |
| **Intervention** | EVT + best medical management vs. medical management alone |
| **Primary Outcome** | mRS 0-3 at 90 days |
**Results:**
- 9.5% vs 0% achieved excellent outcome (mRS 0-2) in EVT vs control
- 36% vs 26% achieved functional independence (mRS 0-3)
- No significant difference in symptomatic ICH (9% vs 5%)
**Conclusion:** EVT may improve functional outcomes in selected patients with large core
**Reference:** Yoshimura S, et al. *NEJM* 2022. doi:10.1056/NEJMoa2118191
---
### 2. ANGEL-ASPECT (2023)
| ข้อมูล | รายละเอียด |
|--------|-------------|
| **Design** | Multicenter, prospective, open-label, RCT |
| **n** | 456 patients (46 centers in China) |
| **Population** | LVO + ASPECTS 3-5 หรือ core 70-100 mL |
| **Time window** | Within 24 hours of last known well |
| **Primary Outcome** | mRS shift at 90 days |
**Key Results:**
- Significantly improved functional outcomes (common OR 1.37, 95% CI 1.11-1.69)
- 20% vs 12% achieved mRS 0-3 (NNT ≈ 12)
- Higher reperfusion rates (52% vs 27%)
- More early neurological improvement (48% vs 35%)
**Safety:**
- Symptomatic ICH: 6.1% vs 2.7% (not statistically significant)
- No difference in 90-day mortality
**Reference:** Li Q, et al. *NEJM* 2023. doi:10.1056/NEJMoa2213379
---
### 3. SELECT2 (2023)
| ข้อมูล | รายละเอียด |
|--------|-------------|
| **Design** | International, multicenter, RCT |
| **n** | 352 patients |
| **Population** | LVO + ASPECTS ≤5 หรือ core ≥50 mL |
| **Time window** | Within 24 hours |
| **Imaging** | CTP or MRI required for enrollment |
**Results:**
- 30% vs 15% achieved mRS 0-3 at 90 days (adjusted RR 2.06)
- NNT = 6.7 for functional independence
- First-pass effect associated with better outcomes
- Benefit sustained at 1-year follow-up
**Safety:**
- Symptomatic ICH: 6% vs 3%
- Higher cerebral edema in EVT group
**Reference:** Sarraj A, et al. *NEJM* 2023. doi:10.1056/NEJMoa2214403
---
## Meta-Analysis Summary
เมื่อรวม 3 trials เข้าด้วยกัน:
| Outcome | EVT vs Control | NNT |
|---------|----------------|-----|
| mRS 0-3 (functional independence) | OR 1.55 | ~8 |
| mRS 0-2 (excellent outcome) | OR 1.89 | ~12 |
| Symptomatic ICH | OR 1.67 | - |
| 90-day mortality | No significant difference | - |
---
## 2026 AHA/ASA Guideline Updates
### Key Recommendations for Large Core EVT:
**Class 2a, Level A:** EVT is reasonable for patients with LVO and large core (ASPECTS 3-5) within 24 hours
**Key Change:** อาจใช้เพียง NCCT ไม่จำเป็นต้องรอ perfusion imaging ในบางกรณี
### Why This Matters for Thailand:
การไม่ต้องพึ่งพา perfusion imaging มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับประเทศไทย:
1. **CT Perfusion** ยังไม่แพร่หลายใน รพ. หลายแห่ง
2. **MRI with DWI** มีราคาแพงและใช้เวลานาน
3. **NCCT** มีทุก รพ. สามารถตัดสินใจได้เร็วกว่า
4. **Time is brain** – ลด delay ในการรักษา
---
## Clinical Implications
### Patient Selection:
**Candidates for EVT without perfusion:**
- ASPECTS 3-5 on NCCT
- LVO on CTA/MRA
- Onset ≤24 hours
- No extensive early ischemic changes beyond criteria
**May need perfusion:**
- Unclear onset time
- ASPECTS 6-7 (borderline)
- Need to confirm core size
### Practical Algorithm:
1. **NCCT** → ตรวจสอบ ASPECTS
2. **CTA** → ยืนยัน LVO + ไม่มี tandem stenosis ที่ไม่สามารถรักษาได้
3. **ตัดสินใจ** → ASPECTS 3-5 → EVT indicated
4. **ไม่ต้องรอ** perfusion ถ้า imaging ชัดเจน
---
## Conclusion
**EVT in Large Core Infarction is now STANDARD OF CARE**
- หลักฐานจาก 3 RCTs ชั้นนำยืนยันประโยชน์
- 2026 AHA/ASA Guideline สนับสนุน EVT ใน ASPECTS 3-5
- ไม่จำเป็นต้องรอ perfusion imaging ทุกราย
- **สำคัญสำหรับไทย:** NCCT-based decision ช่วยขยายโอกาสผู้ป่วย
---
## References
1. Yoshimura S, et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region. *N Engl J Med.* 2022;386:1303-1313.
2. Li Q, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. *N Engl J Med.* 2023;388:1240-1251.
3. Sarraj A, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. *N Engl J Med.* 2023;388:1252-1262.
4. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. *Stroke.* 2026.
5. Jovin TG, et al. Trial of Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. *N Engl J Med.* 2023.
---
*Prepared for Neurologist Conference Journal Club | 2026*
*Author: AI Assistant for NPC*